MAKALELERİMİZ

KAYGI NEDİR ?

Kaygı, sağlıklı bireylerde yaşam boyu deneyimlenen, bireylerin gelişimi sırasında koruyucu ve uyumsal işlevi olan normal bir duygudur. Tersine, kaygı bozuklukları belirgin sıkıntı ve işlev kaybına neden olan korku ya da endişe ile karakterizedir. Gelişimsel süreçte patolojik kaygı ile uyuma yardımcı olan, kendini koruma ve güvenliği sağlayan normal kaygıyı ayrımlaştırmak güçtür. Tanısal sınırları anlamakta uygun kural, uyarıcı bir ortam olduğunda kişinin kaygıdan kurtulabilme yetisi olup olmadığına bakmaktır. Örneğin; kendisi için çekici bir akranı ile karşılaştığında bir ergenin duyduğu kaygı normaldir, ancak ergen kaygıdan kurtulamayıp sürekli şüphe ve ruminasyonlarla uğraşıyor ise patoloji sınırını aşmıştır. Bunun sonucunda ergende benzer durumlardan kaçış oluşmaya başlamıştır. Örneğin ayrılık kaygısı erken çocukluk döneminde normal gelişimsel sürecin bir parçası iken; bu sürecin sonrasında çocuğun akran ve aile ilişkilerini, okul başarısını etkileyen ve aşırı, süreğen bir kaygı “ayrılık kaygısı” olarak ele alınır. Benzer şekilde erken çocukluk döneminin yabancı kaygısı ve sosyal çekingenliği, sosyal fobiden ayırt edilmelidir. Dolayısıyla çocuk ve ergenlerde belirli yaşam dönemlerinde ortaya çıkan ve gelişimsel olarak uygun olan kaygı ile tedavi edilmesi gereken kaygıyı birbirinden ayırt etmek önem taşımaktadır. Çoğu zaman da çocuk ve ergenlerdeki kaygı bozukluğu belirtileri, çevresel koşullara ve strese tepki olarak kabul edilebilir görüldüğünden, bu yaş grubunda kaygı bozuklukları tanısı sıklıkla gözden kaçabilmektedir (Manassis 2004, Şenol 2007).
 Bilişsel modele göre kaygı bozukluğu olan çocuklarda fiziksel, duygusal, davranışsal, bilişsel ve kişilerarası ilişkiler olmak üzere beş alanda değişiklikler olur. Tedavi, baş etme becerilerini arttırmak yoluyla stres yaratan belirtileri susturmaya odaklanır. 
 Pek çok kaygılı çocuğun somatik yakınmaları vardır (aşırı terleme, baş dönmesi, karın ağrısı, kas gerginliği, nefes almada güçlük, çarpıntı, bağırsak hareketlerinde düzensizlikler, vb.) Genellikle bu şikayetleri için bir çocuk doktoru tarafından değerlendirilmiş olurlar. Üzüntü, korku, panik, huzursuzluk, endişe kaygının duygusal bileşenleridir. Kaygı bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde davranışsal belirtiler daha çok dikkat çeker. Kaçınma, kaygının davranışsal belirtilerinden biridir. Çocuklar genellikle korktukları durumlardan çok uzun süre kaçınamayacakları için bu kaçınmanın bedelinin daha büyük olduğu görülmektedir (okul, sağlık, akranlar vb. alanlarda problemler, aile içi çatışmalar). Tırnak yeme, parmak emme, kompulsiyonlar ve aşırı uykusuzluk kaygının diğer davranışsal belirtileridir. Bilişsel belirtiler, çocuğun bilgiyi işleme biçimini bize gösterir. Kaygılı çocukların içsel konuşmaları katastrofik korkular ve başarısızlık beklentilerinden oluşmaktadır (Örn: Kötü bir şeyler olacak ve bununla başedemeyeceğim). Zihinleri tehdit edici durumlara odaklanmıştır (Örn. Eğer.… olursa?). En kötüsünün olacağını ve bununla başedemeyeceklerini düşünerek üzülürler.  
 Kashani ve Orvaschel (1990) kaygının en fazla kişilerarası ilişkiler alanında olumsuz etkiler gösterdiğini belirtmişlerdir. Sesli okuma yapmak, sınıfın önünde konuşmak kaygılı çocuklar için zordur. Bir gruba katılmak, yapılandırılmamış sosyal ortamlarda bulunmak, sınava girmek de kaygılı çocuklar için tehlikeli konulardır. Diğerleri tarafından negatif değerlendirilme ve incelenme konusunda çok hassastırlar (Beidel ve Turner 1998). Çocuk ve ergenlerdeki kaygı bozukluklarında birbirleri ile eş tanılılığın bulunması oldukça yaygındır.   Epidemiyolojik ve klinik çalışmalar kaygı bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin % 75’inde başka bir kaygı bozukluğu daha olduğunu göstermektedir. Ayrıca kaygı bozuklukları içinde en sık bildirilen eş tanılardan biri de % 25 ila % 33 oranlarıyla yıkıcı davranım bozukluğudur. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’ nun da (DEHB) kaygı bozukluklarıyla eş hastalanma oranının yüksek olduğu saptanmıştır. % 15 ile % 24 aşırı kaygı bozukluğu ve ayrılık kaygısı bozukluğu olan çocuğun DEHB ölçütlerini karşıladığı bildirilmiştir. Bu nedenle çocuk ve ergenlerde kaygı bozukluklarının tedavisinde eş hastalanma durumunun varlığı dikkate alınmalıdır (Ollendick ve ark. 2008). 
Çocuk ve Ergenlerde Kaygı Bozukluğunu Değerlendiren Ölçekleri
1.Çocuklar İçin Yenilenmiş Anksiyete Bildirim Ölçeği
2. Çocuklar İçin Çok Boyutlu Anksiyete Ölçeği
3. Çocuklar İçin Sosyal Fobi ve Anksiyete Envanteri
4. Çocuklar İçin Sosyal Anksiyete ÖlçeğiYenilenmiş Form
5. Çocuklar İçin Yenilenmiş Korku İnceleme Envanteri
6. Çocuklar İçin Yenilenmiş Korku İnceleme Envanteri
9. Durumluk ve Sürekli Kaygı Envanteri-DSKE
11. Çocukluk Çağı Anksiyete Tarama Ölçeği- ÇATÖ
12. Kaygının Çocuğun Yaşamını Engellemesi Ölçeği: Çocuk (KEÇ) ve Ana-Baba (KEAB) Formları
BDT’de Temel İlkeler
1. Kaygı bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde BDT’nin öncelikli hedefi uygun olmayan öğrenme ve düşünme örüntülerini değiştirmektir.
2. İlk olarak “şimdi ve burada” yaklaşımıyla şu anki problemlerin kökenleri anlaşılmaya çalışılır. Tedavide ağırlıklı olarak çocuğun belirtilerini sürdüren etmenler üzerinde durulur.
3. BDT, beceri inşa eden bir yaklaşımdır. Terapistler yönlendirici ve seanslar çok öğretici olarak düşünülebilir; ancak seanslar sadece öğrenme sürecinin başlangıcı olarak görülmektedir.
4. Oturumlarda çocuk ve aileye bazı beceriler öğretilir ve seans içerisinde pratik yapması sağlanır. Ayrıca seans dışında uygulaması için verilen ev ödevleriyle de çocuğun beceri kazanması ve bu becerileri geliştirmesi amaçlanır (Friedberg ve Brelsford 2011).
5. Tedavi, zaman sınırlıdır. Hedefler, çocuk ve ailesi tarafından terapistle işbirliği içinde belirlenir. Yeterli beceri geliştiğinde ve tedavi hedeflerine ulaşıldığında tedavi sonlandırılır. Kaygı bozukluğu olan pek çok çocuk ve ergende tedavi genellikle on iki veya on altı hafta sürer; nadiren altı aya kadar uzadığı görülür (Woody ve Ollendick 2006).
 
 
 
BDT’DE Kaygı Bozukluklarında Kullanılan Yöntemler
Terapinin ilk aşamalarında kendini izleme ve sistematik duyarsızlaştırma, sosyal beceri eğitimi, gevşeme egzersizi, bilişsel yeniden yapılandırma gibi basit tekniklere bağlı kalmak önemlidir. Sonrasında, belirlenen hedeflere uygun maruz bırakma, rasyonel analiz becerileri gibi daha kompleks yöntemlerle devam edilebilir. 
 
1.Kendini İzleme Kendini izleme
 BDT’nin ilk aşamalarında kişiye öğretilen, otomatik düşüncelerini ve düşünce içeriğindeki bilişsel çarpıtmaları fark etmeye yönelik yapılan çalışmaları içerir. Kişiye, kaygı hissettiği bir durumda aklından geçen düşünceleri yani otomatik düşüncelerini bulması öğretilir. Seans içinde ve seans dışında ev ödevleriyle kişinin otomatik düşüncelerine odaklanması ve böylelikle düşünce içeriğindeki hataları bulması sağlanır.
Çocuklarda kendini izleme uygulaması
 Bu aşamada çocuğa temel duygu-düşünce-davranış modeli öğretilir. Çocukların bunu daha kolay anlaması için konuyu basitleştirmek, eğlenceli bir hale getirmek önemlidir. Korku treni, duygu-düşünce-davranış modelini öğretmek için geliştirilmiş yöntemlerden biridir. Öncelikle çocuktan bir tren çizmesi istenir. Trenin uğrayacağı altı istasyon vardır. Bunlar; kim istasyonu, düşünce istasyonu, nerede istasyonu, davranış istasyonu, duygu istasyonu ve vücut istasyonudur. Çocuğun tüm istasyonlara uğraması önemlidir. Tren bir istasyonda durduğunda çocuk oradaki soruyu cevaplar. Terapist soruları yanıtlaması için çocuğa yardımcı olur. Çocuğun tüm istasyonlardaki soruları cevaplamasıyla duygu-düşünce-davranış modeli çocuğa gösterilmiş olur (Friedberg ve McClure 2002).  
Ergenlerde kendini izleme
 Ergenlerde kendini izleme etkinliği için korku termometresi kullanılabilir. Korku termometresinin üzerinde farklı korku dereceleri vardır. Derecelendirmeyi ergenin kendisinin yapması önemlidir. Bazı ergenler 1-5 arası bir derecelendirme tercih ederken bazılarının tercihi 1-100 arası olabilir. Bu termometreyi kullanarak duygularının seviyesini belirlerler ve o sırada aklından geçen düşünceyi de aktarırlar. Duygu şiddetinin seviyesi, bilişsel ve davranışsal müdahalelerden sonra ergen tarafından yeniden belirlenir. Böylece, ergenin uygun olmayan bilişlerini değiştirmek için yapılan müdahalelerin işe yarayıp yaramadığı somut olarak görülmüş olur .Ölçek kullanımı da ergenlerde kendini izleme için kullanılacak yöntemlerden biridir. Ölçekler ayda bir tekrarlanabilir ve aradaki farkı görmek için ergenle birlikte incelenir (Friedberg ve Brelsford 2011). 2. Bilişsel Yeniden Yapılandırma Kaygı bozukluğu olan çocuklarda BDT uygulamalarının temel bileşenlerinden biri; kaygı yaratan durumla ilgili bilişsel yeniden yapılandırma yapmaktır. Bu, çocuğun içsel konuşmalarını tanımasını ve belirtileriyle arasında bağlantı kurabilmesini sağlar. Kaygı yaratan durumlarda kendini izleme, genellikle çocuğun uygun olmayan bilişlerini tanımasına yardımcı olmak için kullanılır. Yönlendirilmiş keşif ve doğrudan sorularla inancın doğruluğu sorgulanır. Padesky (1986) bu durumu 4 aşamayla özetlemiştir: 
1. Düşünceyi tanımak için bilgi alma soruları sormak ve düşüncenin gerçekliğini test etmek için veri toplamak: Bu aşamada doğrudan sorular, yönlendirilmiş keşif, seansta güçlü duyguların ortaya çıktığı anların kullanımı, hayal kurma, rol oynama, olayın anlamını sorma, davranış deneyi eşliğinde düşüncelerin kaydedilmesi, otomatik düşünce kaydı tutulması gibi yöntemlerle otomatik düşünceler elde edilmeye çalışılır. Sonrasında destekleyen ve karşı olan kanıtların bulunması, alternatif açıklamalar, en kötü ne olabilir, düşüncemi değiştirirsem ne olur, başkası aynı durumda olsa ne derdim gibi yöntemlerle otomatik düşüncenin gerçekliği test edilir.
2. Empatik dinleme
3. Özetleme
4. Çocuğun yeni bir anlayış kazanması için sentez yapmak veya analitik sorular sormak. Tabii ki tüm bu uygulamalar çocuğun yaşı ve bilişsel gelişim düzeyi dikkate alınarak yapılmalıdır. Bu gibi vakalarda davranışsal deneyler bilişsel yeniden yapılandırmada etkili yöntemlerden olabilir. Davranışsal deneyler “Arkadaşıma benimle oynamasını söylersem, bana güler” gibi belli durumlarda uygulanabilir. Bu durumda, çocuk ve terapist çocuğun inancının gerçekliğini test etmek için “bir yaşıtına oyun oynamayı teklif etmek” şeklinde bir deney düzenler. Kaygı bozukluğu olan çocuklarla yapılan hemen hemen tüm BDT’lerde bilişsel yeniden yapılandırma kullanılır. Çoğu programda öncelikle çocuk, kaygı belirtilerinin artmasına neden olan düşüncelerini izler, tanımlar; sonrasında bu düşünceleri önce terapistle, ardından giderek bağımsızlaşarak kendisi inceler. Sonrasında da daha uygun baş etme becerileri geliştirir (Ollendick ve Hovey 2009).
2. Gevşeme Eğitimi
Gevşeme eğitimi, özellikle somatik yakınmaları olan çocuklar için uygun bir yöntemdir. Çocuğun kas gerginliğine ve nefese odaklanmasını sağlar.Yetişkinlerde sıkça kullanılan “aşamalı kas gevşetme eğitimi”ni küçük yaştaki çocuklara vermek pek mümkün değildir. Çoğu zaman kas gevşetme eğitimi yerine sadece derin nefes almayı öğretmekle yetinilir. Gevşeme aşamalı olarak yapılabilir. Örneğin kas gevşemesi yaparken ilk aşamada sadece bir ya da iki kas grubuyla çalışılabilir. Çocuk beceriyi öğrendikçe diğer kas grupları da eklenebilir. Çocukların dikkati çabuk dağıldığı için, eğitime ayrılan zamanın 10-15 dakikayı geçmemesine dikkat edilmelidir.
 
 
 
3. Sistematik Duyarsızlaştırma
Bu aşamada, korkulan durumla ilgili hiyerarşi listesi yapılır. En az kaygı yaratan durumdan en çok kaygı yaratan duruma doğru sıralama yapılır. Bunu, yeterli basamaklara bölmek önemlidir. Her basamakta, korkunun fiziksel, duygusal, davranışsal, bilişsel ve kişilerarası bileşenleri ayrıntılandırılır. Sesler, kokular, görüntüler gibi duyusal uyaranların canlandırılması da önemlidir. Duyarsızlaştırma prosedürüne başlamadan önce çocuğa gevşeme öğretilmiş olmalıdır. Bunun yanı sıra çocuktan kendini mutlu, rahat, güvende hissettiği, sevdiği şeyleri yapabileceği bir yerde hayal etmesi istenir. Korku hiyerarşisindeki her bir basamağı çocuk hayal ettiğinde, o anı tamamen hissetmesi sağlanır. Sonrasında, çocuktan kendini sevdiği yerde hayal etmesi istenir ve bu durum gevşeme egzersiziyle birleştirilir. Hiyerarşi listesindeki en alt basamaktan başlanır, yukarı doğru gidilir (Picentini ve ark. 2011). 
5. Maruz Bırakma ve Kaçınmayı Azaltma
 Kaygı bozukluğu olan çocuklarda korkulan uyarana maruz bırakma, BDT’nin temel bileşenlerinden biridir. Maruz bırakma temelli tedavinin 4 ana aşaması vardır: 1. Eğitim 2. Hiyerarşi geliştirme 3. Maruz bırakma 4. Genelleme ve sürdürme Birinci aşamada çocuk ve aileye maruz bırakma tedavisinin rasyoneli anlatılır. Çocuğun geçmişte kaçındığı bir konu negatif pekiştirilmiş ve kaygısı azalmıştır. Buna bağlı olarak, çocuk kaçınmaya devam ettikçe korkuları doruk noktasına ulaşır. Bilişsel rasyonelde çocuk ve aileye, kaçınmak yerine maruz bırakma uygulandığında çocuğun aslında korkulan durumla baş etme becerisinin olduğunu fark etmesini sağlayacağı anlatılır. Korku ve kaygı konusunda bilgilendirme yapmak çok önemlidir. Pek çok çocuk ve ailesi maruz bırakma durumunda çocuğun kaygılarının çok yükseleceğini, kontrolden çıkacağını zanneder. Bu nedenle çocuk ve ailenin, kaygının yapısını, maruz bırakma uygulandığında doruk noktasına çıkıp devam ettiğinde azalacağını anlamaya ihtiyacı vardır.
 Çocuk ve ailenin, maruz bırakmanın mantığını anlamasından sonra, korkulan durumla ilgili hiyerarşi listesi yapılmalıdır. En az kaygı yaratan durumdan en çok kaygı yaratan duruma doğru sıralama yapılır. Yeterli basamaklara bölmek önemlidir. Maruz bırakma aşamasında çocuk, kaygısı yok olana kadar hiyerarşi listesindeki her duruma maruz bırakılır. Maruz bırakma gerçek veya hayali olabilir; fakat genellikle gerçek maruz bırakma tercih edilir ve daha etkilidir .Tedavi kazanımlarının sürdürülebilmesi için maruz bırakma uygulamalarının seans dışında da devam etmesi ödev olarak verilir.
6. Sosyal Beceri Eğitimi
Anksiyete bozukluğu olan çocukların gerçekten beceri eksiklikleri mi olduğu (sosyal beceri eksikliği, test alma becerisi eksikliği, duygularını düzenlemede beceri eksikliği, vb) yoksa anksiyetelerinden dolayı mı becerilerini kullanamadıkları konusu tartışmalıdır. Sosyal beceri eğitiminde amaç, çocuğa dinleme, paylaşma, iltifat etme, iltifatı kabul etme, duygu ve isteklerini uygun biçimde ifade etme, konuşmayı başlatma ve sürdürme, gruba katılma gibi sosyal becerileri kazandırmaktır. Terapist, istenen sosyal becerinin ne olduğunu anlatarak (yönergeler vererek), göstererek (model olarak), provalarda çocuğa geri bildirimler vererek ve olumlu pekiştireçlerle ödüllendirerek istenen sosyal beceriyi yavaş yavaş geliştirmeye çalışır. Sosyal beceri eğitiminde öncelikle çocuğun hangi alanda eksiklikleri olduğunu belirlemek gerekir. Pek çok kaygılı çocuk, diğerleri tarafından dalga geçilme ve eleştirilme korkusu yaşar. Sosyal davranışları bu korkular nedeniyle genellikle sınırlanmıştır. Duygusal, bilişsel ve davranışsal tepkileri de katıdır. Bu nedenle terapistler, çocuklara negatif değerlendirilme korkularını nasıl azaltacaklarını, eleştirilme ve utanma duygusuyla nasıl baş edeceklerini öğretebilirler. Örneğin; okulda arkadaşları tarafından alay edilen ve bununla baş edemeyen bir çocuğa “görmezden gelme”, bunu yaparken de kendisini rahatlatıcı bir “içsel konuşma geliştirme” (Örn: “Bana salak demeleri öyle olduğum anlamına gelmez”) becerileri öğretilebilir. Bunun yanı sıra çocuktan “gözlem yapması” istenebilir. Böylece çocuk, diğer çocukların alay edilmeyle nasıl baş ettiklerini öğrenmiş olur. Beceri eğitiminde kukla oynatımından yararlanmak, çocuğun kaygı yaşadığı duruma uygun hazırlanmış çalışma kağıtları kullanmak, soruna yönelik davranışsal deneyler yaptırmak, sosyal beceri eğitimini çocuklar için daha eğlenceli ve kolay hale getirebilir (Friedberg ve McClure 2002).
Özetle, BDT’nin çocuk ve ergenler için etkili bir psikoterapi yöntemi olduğunun anlaşılması 1990’lı yıllardan sonra olmuştur. Kaygı bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde BDT’nin etkinliğini araştırmak için 40’ın üzerinde çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda kaygı bozukluğunun tedavisinde BDT’nin üstünlüğü kanıtlanmıştır. Literatür incelendiğinde, takip çalışmalarının azlığı dikkati çekmekte ve bu yöndeki çalışmalara ağırlık verilmesi gerektiği düşünülmektedir. Türkiye’de de BDT’ye duyulan ilgi giderek artmaktadır. Ancak çocuk ve ergen psikiyatrisinde BDT uygulaması konusunda ülkemizde yapılmış sınırlı sayıda çalışma vardır. Çocuk ve ergenlerde kaygı bozukluğunun yanı sıra diğer psikiyatrik bozukluklarda da BDT’nin etkinliğini gösterecek çalışmalara ihtiyaç vardır.  
PSK. NİSA NAZ AYYILDIZ